醫(yī)保基金審核監(jiān)控“一張網(wǎng)”來(lái)臨，影響幾何？

日前，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，這是繼近期“醫(yī)療反腐”、“藥品價(jià)格聯(lián)網(wǎng)”后，又一政策重錘。

《通知》明確將實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制。

計(jì)劃今年年底前，初步實(shí)現(xiàn)全國(guó)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”，到2025年底，建成規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，實(shí)現(xiàn)“源頭治理”和全流程監(jiān)管。

圖1 國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文

圖片來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)

醫(yī)保基金審核監(jiān)控“一張網(wǎng)”來(lái)臨，影響幾何？

“同藥不同價(jià)”，

行業(yè)苦“信息孤島”久矣

囿于行業(yè)的復(fù)雜性和特殊性，醫(yī)藥醫(yī)療行業(yè)“信息孤島”問(wèn)題由來(lái)已久、盤根錯(cuò)節(jié)。

有法律和技術(shù)的障礙，也有隱私的考量。

“信息孤島”自然也產(chǎn)生了眾多“運(yùn)作”的空間。

9月5日，陜西省公共資源交易中心公示了一批擬取消掛網(wǎng)資格的藥品名單，共涉及1234個(gè)品種。

原因是，這1200多個(gè)品種未按要求聯(lián)動(dòng)外省最低掛網(wǎng)價(jià)，擬取消掛網(wǎng)資格。

這次擬撤網(wǎng)的藥品里，有不少“大體量”的明星品種，例如復(fù)方丹參片、藿香正氣膠囊等中藥大品種，阿莫西林克拉維酸鉀片、鹽酸地爾硫卓片等基藥明顯，也有貝伐珠單抗、曲妥珠單抗等前沿的重磅炸彈。

這一次“無(wú)差別”的掃射，劍指限價(jià)掛網(wǎng)的透明操作。

事實(shí)上，“同藥不同價(jià)”一直備受詬病，也產(chǎn)生了眾多尋租空間。

2022年，全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)全面建成后，已有20多個(gè)省份完成全國(guó)藥品醫(yī)用耗材招采子系統(tǒng)的落地，促進(jìn)掛網(wǎng)價(jià)格數(shù)據(jù)共享，邁出了數(shù)據(jù)共享和陽(yáng)光采購(gòu)的第一步。

今年2月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作的通知》，重點(diǎn)提及要推進(jìn)全國(guó)掛網(wǎng)價(jià)格信息共享和省間查詢，糾治不當(dāng)價(jià)格行為。

今年3月，國(guó)家醫(yī)保局下發(fā)《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作的通知》，明確提出撤網(wǎng)藥品的原價(jià)格信息保留3年并供國(guó)家和各省查詢。

山東、湖南、湖北、廣東、福建、新疆、四川等地，先后發(fā)文開(kāi)展省際價(jià)格聯(lián)動(dòng)掛網(wǎng)工作，展示出各地醫(yī)保局整治的決心。

近日，國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于落實(shí)信息互聯(lián)互通推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格治理的通知》在醫(yī)藥圈流出，藥價(jià)全國(guó)互通互查的時(shí)代即將到來(lái)。

可以說(shuō)，全國(guó)藥價(jià)“裸奔”正式開(kāi)始倒計(jì)時(shí)。

這一次，國(guó)家醫(yī)保局從支付端率先破局，《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》中明確，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，織密織緊基金監(jiān)管防線，確?；鸢踩?、高效、合理使用。

采購(gòu)端和支付端的同時(shí)發(fā)力，快速擠壓了“信息孤島”的尋租空間。

新的支付方式的改革，

對(duì)藥品沖擊幾何？

本次《通知》，一方面是推動(dòng)智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”的實(shí)施，另一方面，重點(diǎn)推進(jìn)DRG/DIP付費(fèi)方式的改革。

事實(shí)上，醫(yī)保支付方式的改革起源于2011年。當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部印發(fā)了《關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開(kāi)展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知》，但是多重原因沒(méi)有實(shí)施下去。

2018年，30個(gè)城市正式開(kāi)始DRG付費(fèi)試點(diǎn)，到2020年，擴(kuò)展到71個(gè)。

2021年，國(guó)務(wù)院在“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃中明確，2025年預(yù)計(jì)按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)要占住院費(fèi)用達(dá)70%。

表1 醫(yī)保支付方式改革政策脈絡(luò)

數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)務(wù)院、衛(wèi)生部

DRG/DIP的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)算價(jià)，根據(jù)醫(yī)?？傤A(yù)算和DRG權(quán)重/DIP分值計(jì)算總費(fèi)率/點(diǎn)數(shù)，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)月度預(yù)付和年度考核清算等進(jìn)行結(jié)算，根據(jù)當(dāng)年醫(yī)?；痤A(yù)算和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況每年動(dòng)態(tài)變化。

DRG/DIP的實(shí)施會(huì)提高臨床價(jià)值藥物的使用地位。與普通的付費(fèi)方式相比，DRG/DIP對(duì)輔助用藥、療效不確切的藥品沖擊較大。

同時(shí)，DRG和DIP也有一些區(qū)別。

第一個(gè)區(qū)別是，DRG分組對(duì)臨床路徑和經(jīng)驗(yàn)有較高要求，而DIP為診斷、治療過(guò)程相似病例的聚類。

圖2 DRG和DIP的分組路徑

資料來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局，東吳證券

DRG會(huì)預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)算特點(diǎn)為“總額控制、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，將倒逼醫(yī)院控制成本，引導(dǎo)機(jī)構(gòu)合理診療，最大兌現(xiàn)臨床價(jià)值。

DIP結(jié)算的特點(diǎn)為“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”，可加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)和醫(yī)療資源的合理配置。

未來(lái)展望

從醫(yī)療反腐、到價(jià)格聯(lián)動(dòng)，再到本次政策的出臺(tái)，整體的導(dǎo)向是管控醫(yī)療費(fèi)用，提高服務(wù)效率，節(jié)省醫(yī)保資金。

DGRs運(yùn)行后將顯著影響藥企的競(jìng)爭(zhēng)策略，進(jìn)而改變行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)格局。

一方面，制藥企業(yè)需要更加重視藥品的臨床價(jià)值（療效/安全性）；

另一方面，藥企的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手不再局限于同類療效藥品，而是擴(kuò)展到同DRGs組別內(nèi)的其它費(fèi)用實(shí)體，包括診斷、耗材、住院、手術(shù)、康復(fù)；企業(yè)需要考慮以DRGs組別或臨床路徑為整體設(shè)計(jì)推廣策略。

如何合縱連橫，是未來(lái)藥企必須認(rèn)真考慮的競(jìng)爭(zhēng)策略之一，“成套藥品+藥品正確使用+面向醫(yī)生、患者的增值服務(wù)”將是重要趨勢(shì)。

來(lái)源：藥智網(wǎng) ，作者乖扁豆

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